关于质子放射线治疗的咨询、预约

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医生信息

1:称谓
 Mr.  Ms.  Mrs.
2:学位
 M.D.  D.M.D.  Ph.D.  Others
3:医生姓名
 中文名
 *仅限中国人及日本人填写
 拼音
4:医疗机构名称
 *医院、癌治疗中心等
 医院、癌治疗中心等
 *脑外科、胸外科等
5:現住址(国家) 
6:联络方式
 日间电话
 手机
 邮箱
 邮箱确认
7:咨询目的
 治疗  咨询  第二医疗意见


患者信息

1:患者姓名
 in Mother tongue
 in English
2:性別
  
3:出生年月日(年龄)
       岁)
4:国籍・语言
 国籍  语言
5:现住址(国家) 
6:病名 
7:病理診断名 
8:初患・复发
 初患  复发
9:复发 
10:到目前为止的治疗情况
 治疗中・治疗后  治疗中・治疗后
 如处于治疗中或治疗后,请选择所采取的治疗方式
 手术
 放射线治疗
 化疗
 化疗 
11:如处于治疗中或治疗后
 患者可否来日?
 意见
12:咨询内容

如有附件,请回复至本邮箱地址。

International Medical Center
Southern Tohoku General Hospital
7-115 Yatsuyamada, Koriyama-City, Fukushima-Pref. 963-8563 Japan

财团法人 脑神经疾病研究所 附属南东北癌症质子放射线线治疗中心
邮编:963-8052 福岛县郡山市八山七丁目172 TEL:024-934-3888/FAX:024-934-5393
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