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医師の情報
敬称* Mr. Ms. Mrs.
学位* M.D. D.M.D. Ph.D. Others
医師氏名
母国語名* 中国人または日本人の場合ご記入ください。
アルファベット表記*
医療機関名*
病院、がんセンターなど
診療科名*
脳外科、胸部外科等
連絡先
日中の電話* ※(例:024-934-5322)半角
携帯*
メールアドレス* ※半角
問い合わせの目的* 治療 問い合わせ セカンドオピニオン
患者さん情報
母国語名*
アルファベット表記*
性別* 男性
女性
生年月日 (年齢)
 年  月  日  (才)
国籍・言語
 国籍  言語
現住所(国)*
診断名*
病理診断名*
初発・再発* 初発 再発
主訴*
現在を含めこれまでの治療
 治療中・治療済み  未治療
 もし治療中・治療済みの場合、どんな治療を行いましたか?選択ください
 手術  放射線治療  化学療法
 その他
もし治療中・治療済みの場合、どんな治療を行いましたか?選択してください。
 手術  放射線治療  化学療法
 その他
患者さんの現在の状態
 患者さんは日本へ渡航可能ですか?
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